Comprender los costos de la atención médica fuera de la red y por qué son importantes

Las pólizas de seguro médico suelen cubrir visitas, tratamientos y otros servicios realizados por proveedores y en centros con los que se mantienen contratos. Pero, ¿qué ocurre cuando un paciente busca tratamiento con un proveedor médico o en un centro que no está afiliado a su póliza? Esta situación genera gastos fuera de la red, que explicamos detalladamente a continuación.

¿Qué es una red de seguros?

Una red de seguros, también denominada red de proveedores, es una lista de proveedores y centros de salud con los que una compañía de seguros médicos tiene contrato para prestar asistencia médica a sus miembros. Los que figuran en esta lista se denominan proveedores "dentro de la red" o "de la red" y suelen aparecer en primer lugar en las búsquedas realizadas por los miembros cuando buscan atención médica.

Las compañías de seguros determinan qué proveedores y centros incluyen en sus redes en función de diversos factores. Un factor clave es si un proveedor acepta una tarifa específica para un servicio concreto. Si un proveedor u organización sanitaria no acepta la tarifa ofrecida para varios procedimientos, no pasa a formar parte de la red de la póliza de seguro. En cambio, la compañía de seguros considera que están fuera de la red.

Los distintos planes de salud ofrecidos por una misma compañía de seguros suelen tener redes diferentes. Si una persona desea seguir tratándose con un determinado proveedor o en un centro específico, es posible que tenga que elegir un plan de nivel superior para asegurarse de que la selección que desea está dentro de la red.

Gastos fuera de la red

Los gastos fuera de la red se refieren a que el paciente es responsable de los gastos incurridos con un proveedor de asistencia médica fuera de la red. Cuando se tiene un seguro médico, es responsabilidad del asegurado verificar que todos los proveedores y centros de salud a los que acude pertenecen a la red de su plan. Puede verificarlo poniéndose en contacto directamente con su compañía de seguros y facilitando el nombre del médico o centro.

Aunque un médico o representante de un centro pueda afirmar que está dentro de la red de su plan, sigue siendo esencial que lo verifique usted mismo. El hecho de que un proveedor acepte su seguro no significa que esté dentro de la red.

Si decide contratar servicios médicos fuera de la red, ya sea de forma consciente o involuntariamente, tendrá que asumir una parte mayor del importe total. Algunas pólizas no tienen prestaciones fuera de la red (salvo en caso de urgencia), lo que significa que usted podría tener que pagar toda la factura.

Si su póliza incluye beneficios fuera de la red, acabará pagando más porque el importe de los gastos de bolsillo suele ser mucho mayor que el total de los gastos de bolsillo dentro de la red. También es posible que tenga un deducible más alto o que los gastos facturados no se apliquen en absoluto a su deducible.

Facturación del saldo

Si solicita tratamiento a un proveedor fuera de la red, es posible que reciba una factura por la diferencia entre la tarifa negociada o aceptada y el total facturado por el proveedor. Si decide acudir a un centro o proveedor de la red, no se le facturará el saldo.

He aquí un ejemplo de la vida real: Su compañía de seguros acepta pagar 75 dólares por una visita a la consulta de un especialista. Pero el especialista que le atiende (que está fuera de la red de su plan) le cobra 250 dólares por esa visita. Podrían facturarle el saldo, lo que le obligaría a pagar los 175 dólares restantes.

Ahora que sabe cómo funcionan las redes de seguros, puede decidir dónde buscar tratamiento y cómo encontrar un proveedor que esté en su red. Si tiene preguntas, póngase en contacto con su compañía de seguros para obtener más información.