Apelaciones y quejas
Como miembro de Select Health Medicare, tiene derecho a presentar una apelación o queja.
Una apelación es una solicitud que puede hacer para que reconsideremos nuestra decisión sobre un servicio, suministro o medicamento que ha recibido o solicitado. Puede presentar una apelación cuando crea que los servicios o suministros deberían estar cubiertos o deberían tener una cobertura diferente a la aprobada o pagada por Select Health Medicare. También tiene la oportunidad de proporcionar información adicional para respaldar una apelación.
Una queja es un reclamo que no implica una decisión de pago o cobertura. Por ejemplo, se pueden presentar quejas si no está conforme con la calidad de la atención o el servicio que recibe de nosotros o de nuestros proveedores.
Una apelación de una redeterminación de la Parte D es una solicitud que usted presenta para que reconsideremos nuestra decisión sobre una determinación de cobertura de la Parte D.
Cómo presentar una apelación o queja
Si necesita presentar una apelación o queja, puede enviar un formulario:
En línea:
Formulario de apelación en línea
Por correo postal:
Atención: Departamento de Apelaciones
Select Health
P.O. Box 30196
Salt Lake City, UT 84130
Appeal Form (Formulario de apelación)
Grievance Form (Formulario de queja)
Part D Redetermination Form (Solicitud de redeterminación de la denegación de medicamentos recetados de Medicare)
Teléfono:
844-208-9012 (número gratuito) (TTY: 711)
Fax:
801-442-0762
Nombramiento de un representante
Puede designar a alguien para que se comunique con nosotros en su nombre para solicitar una determinación de cobertura, una determinación de la organización o presentar una queja o apelación.
CMS Appointment of Representative form (Formulario de nombramiento de un representante de los CMS)
Exención de responsabilidad
Un proveedor fuera de la red puede convertirse en parte de una apelación solo si el proveedor ha firmado una declaración de exención de responsabilidad. Este formulario garantiza que usted, el afiliado, no será financieramente responsable de ningún cargo en caso de que el proveedor pierda la apelación.
Declaración de exención de responsabilidad
Queja sobre la calidad de la atención
Se puede presentar una queja sobre la calidad de la atención ante Select Health Medicare o la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención Centrada en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO, por su sigla en inglés). Una BFCC-QIO tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes les paga el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que se controle y ayude a mejorar la calidad de la atención para las personas con Medicare. Una BFCC-QIO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Debe comunicarse con la BFCC-QIO de su estado en cualquiera de estas situaciones:
- Usted tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.
- Considera que la cobertura para su hospitalización finaliza demasiado pronto.
- Considera que la cobertura para su atención médica domiciliaria o atención en un centro de enfermería especializada finaliza demasiado pronto.
- Los servicios del Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, por su sigla en inglés) finalizan demasiado pronto.
Colorado
ACENTRA
888-317-0891 (TTY:711)
acentraqio.com
Idaho
ACENTRA
888-305-6759 (TTY:711)
acentraqio.com
Nevada
LIVANTA
877-588-1123 (TTY:711)
livantaqio.com
Utah
ACENTRA
888-317-0891 (TTY:711)
acentraqio.com
Exención de responsabilidad de apelaciones y quejas
Para obtener información sobre nuestro proceso de quejas y apelaciones, consulte la sección de su documento de Aviso anual de cambios/Evidencia de cobertura (EOC, por su sigla en inglés) titulada “Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)”. Esta sección de su documento de EOC explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. El documento de EOC también explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes.
Para obtener una cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas, para obtener información completa sobre los beneficios o para verificar el estado de una apelación o queja, llame al 855-442-9900 (TTY: 711).
También puede presentar una queja sobre su plan de salud de Medicare o su plan de medicamentos recetados directamente a Medicare utilizando el formulario de quejas de Medicare.
Visite el Centro de Defensoría de Medicare para obtener información sobre cómo la Oficina de Defensoría de Medicare le ayuda con quejas, reclamos y otras solicitudes