Nuestro programa de cumplimiento

Ayudamos a las personas a vivir una vida lo más saludable posible

Select Health tiene un programa de cumplimiento que es eficaz en cuanto a prevenir, detectar y corregir las faltas de cumplimiento en el programa de Medicare Advantage y la Parte D, así como el fraude, el malgasto y el abuso en el programa. Nuestro programa de cumplimiento se evalúa de forma periódica en función de los siete elementos de un programa de cumplimiento efectivo de los CMS.

Contamos con una línea directa de cumplimiento disponible para nuestros miembros, empleados y contratistas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La línea directa de cumplimiento es el método para que cada uno de estos grupos informe sospechas de incumplimiento del programa o posibles casos de fraude, malgasto o abuso. Hay servicios de interpretación y anonimato disponibles. Si considera que ha presenciado o ha sido objeto de incumplimiento del programa de Medicare o fraude, malgasto o abuso, comuníquese con la línea directa de cumplimiento al 800-442-4845.

 

Información sobre las entidades de primer nivel, secundarias y relacionadas (FDR, por su sigla en inglés) de Select Health Medicare

Select Health depende de nuestros proveedores contratados y demás contratistas para ayudarnos a satisfacer las necesidades de nuestros miembros. Estas personas y organizaciones se consideran entidades de primer nivel, secundarias y relacionadas (FDR, por su sigla en inglés). Las FDR brindan servicios de salud o administrativos a los miembros de Select Health Medicare y son una parte fundamental de este programa Medicare Advantage. Tienen responsabilidades específicas en virtud de las pautas de Medicare, que incluyen:

  • Las FDR deben cumplir con todos los requisitos legales, normativos y otros requisitos pertinentes de la Parte C o la Parte D, incluida la adopción de sus propios programas de cumplimiento efectivos.
  • Las FDR tienen el deber de informar cualquier violación de la ley; problemas de incumplimiento del programa; o fraude, malgasto y abuso (FWA, por su sigla en inglés). Las denuncias pueden realizarse llamando a la línea directa de cumplimiento al 800-442-4845. La Línea directa de cumplimiento está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. Hay servicios de interpretación y anonimato disponibles.
  • Las FDR tienen el deber de seguir el código de conducta de su organización que articula los estándares de compromiso de conducta y las normas éticas de comportamiento. Consulte el código de conducta con el que se comprometen Select Health y sus empleados.
    • Las FDR deben proporcionar el código de ética de Select Health o su propio código de conducta equivalente a todos sus empleados, así como a cualquier entidad secundaria y relacionada que respalde el programa Select Health Medicare Advantage. Estas organizaciones deben proporcionar el código de ética o de conducta correspondiente a sus empleados inicialmente al momento de la contratación (o en la fecha de entrada en vigencia de un contrato) y anualmente a partir de entonces.
  • Las FDR deben completar los cursos de capacitación sobre cumplimiento general y FWA según las normativas de los CMS. Las capacitaciones deben brindarse inicialmente al momento de contratar a un empleado y anualmente a partir de entonces si el trabajo del empleado respalda el programa Select Health Medicare Advantage.
    • Las FDR pueden usar la capacitación de cumplimiento y FWA de Select Health, la capacitación estandarizada sobre FWA y cumplimiento general de los CMS, o versiones equivalentes sustitutas. (enlace a Pace para registrarse en la capacitación o proporcionar una versión para descargar)
    • Las FDR deben conservar comprobantes de finalización como mínimo durante diez (10) años. Select Health o los CMS pueden solicitar comprobantes de finalización de estos cursos a su organización. Los comprobantes pueden incluir registros de capacitación con fechas y certificados de finalización, hojas de inscripción, certificaciones u otros métodos para demostrar el cumplimiento de la obligación. Los CMS cuentan con un certificado de finalización de muestra que se recomienda usar o Select Health ha desarrollado un registro de capacitación de muestra que también puede usar.
  • Las FDR no pueden estar, emplear a personas que estén o contratar a personas o entidades que estén en la Lista de las personas y entidades excluidas (LEIE, por su sigla en inglés) de la Oficina del Inspector General o en el Sistema de Listas de Partes Excluidas (EPLS, por su sigla en inglés) de la Administración de Servicios Generales. Las listas de exclusión deben verificarse inicialmente al momento de la contratación y luego mensualmente por las FDR. Las partes que se encuentren en estas listas se deben eliminar de inmediato de participar o apoyar el programa Select Health Medicare Advantage.

Entendemos que sortear las reglas y normativas de Medicare Advantage puede ser difícil, ¡y estamos aquí para ayudar! Hemos creado las siguientes herramientas para ayudar a nuestras FDR a comprender y cumplir con los requisitos de cumplimiento de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por su sigla en inglés) y Select Health.

  • Guía de cumplimiento de las FDR de Select Health: describe los requisitos de cumplimiento clave para las FDR y las recomendaciones para cumplir con esos requisitos.
  • Código de conducta de Select Health: las FDR y los empleados pueden tener acceso electrónico a él.
  • Folleto de denuncia de Select Health: las FDR y sus empleados pueden llamar a la línea directa de cumplimiento sin cargo al 800-442-4845 para denunciar problemas de sospecha de incumplimiento o posible fraude, malgasto o abuso (FWA, por su sigla en inglés). El folleto de denuncia de Select Health es un documento que puede publicar en sus instalaciones o distribuir a los empleados para hacerles saber cómo pueden informar inquietudes de cumplimiento del programa Medicare o casos de FWA a Select Health sin temor a sufrir intimidación o represalias.
  • Las FDR deben contar con sus propias políticas y procedimientos de cumplimiento para ayudar a seguir y cumplir con los requisitos de los CMS. Si una FDR no tiene sus propias políticas y procedimientos, puede utilizar los de Select Health. Las FDR pueden solicitar las políticas y los procedimientos de cumplimiento en shcompliance@selecthealth.org o comunicarse con su enlace comercial o contacto de cumplimiento de Select Health para recibir asistencia.
     

Información para proveedores, farmacias y agentes

Si usted es un proveedor o farmacia participante y contratado de la red de Select Health Medicare que presta servicios a beneficiarios de Medicare, acceda a la información sobre cumplimiento/FWA de Select Health a través del portal para proveedores de Select Health.

Si usted es un agente de Select Health, acceda a la información sobre cumplimiento/FWA de Select Health a través del enlace de Select Health.

 

Normativas y pautas de Medicare Advantage

  • Las normativas que rigen el programa MA se encuentran en las Partes 422 y 423 del Título 42 del CFR. Se puede acceder al Código de Regulaciones Federales (CFR, por su sigla en inglés) en www.gpo.gov.
  • Los CMS proporcionan orientación adicional para los planes MA en el Manual de atención administrada de Medicare (publicación n.º 100-16) disponible a través de los manuales solo disponibles en Internet de los CMS en www.cms.gov.
  • Los CMS proporcionan orientación adicional para los planes de medicamentos recetados en el Manual de beneficios de medicamentos recetados de Medicare (publicación n.º 100-18) disponible a través de los manuales solo disponibles en Internet de los CMS en www.cms.gov.
  • Los CMS exigen que los planes MA y sus FDR revisen las listas de exclusión de la Oficina del Inspector General (OIG, por su sigla en inglés)/Administración de Servicios Generales (GSA, por su sigla en inglés) cada mes para prevenir los pagos inapropiados a proveedores, farmacias y demás entidades cuya participación en programas federales se haya excluido.
    • Las personas y entidades (de la LEIE) incluyen a todos los proveedores de atención médica que están excluidos de participar en programas federales de atención médica. La LEIE está disponible en oig.hhs.gov.
    • El Sistema de Gestión de Adjudicaciones (SAM, por su sigla en inglés) de la GSA incluye proveedores de atención médica en la LEIE y otros contratistas ajenos a la atención médica que están excluidos de los programas federales. El SAM está disponible en www.sam.gov.
  • Los CMS ponen a disposición un módulo de capacitación general estandarizado sobre cumplimiento y fraude, desperdicio y abuso (FWA, por su sigla en inglés) que cumple con los requisitos de capacitación y educación sobre cumplimiento y FWA. El módulo de los CMS está disponible en www.cms.gov.