Solicitar un medicamento que no está en su vademécum 1

Si necesita un medicamento que no está cubierto en su vademécum, usted o su médico pueden solicitar una revisión de la cobertura. Esto se denomina “solicitud de excepción de vademécum”. Hay dos niveles de revisión para una excepción de medicamentos: una revisión interna por parte de Select Health y, si mantenemos una denegación de cobertura, una revisión externa por parte de una organización independiente.

Proceso interno de excepción de medicamentos

1. El médico envía una solicitud. Para iniciar una solicitud de excepción, su médico envía una solicitud de autorización previa (preauthorization, PA) para el medicamento no incluido en el vademécum, junto con una declaración que explica por qué es médicamente necesario para su afección.
2. Revisamos el caso y tomamos una decisión. Le notificamos a usted y a su médico nuestra decisión dentro de los plazos que se indican a continuación.
3. Si rechazamos la solicitud, puede apelar. Usted o su médico pueden solicitar una apelación y revisaremos la decisión original.
4. Le enviamos una comunicación de nuestra decisión. Si ratificamos la denegación, nuestra comunicación explica su derecho a solicitar una revisión externa.

Si ratificamos una denegación de su solicitud de excepción de vademécum, tiene derecho a una revisión externa. Usted o su médico pueden pedir que la solicitud de excepción original y nuestra denegación sean revisadas por una Organización de Revisión Independiente (IRO), un tercero calificado no relacionado con Select Health.

Una vez que recibamos su solicitud de revisión externa, la reenviaremos a la IRO. La IRO revisa el caso, nos envía su decisión y nosotros le comunicamos esa decisión a usted y a su médico. La decisión de la IRO es vinculante.

Cómo enviar una solicitud de excepción de vademécum

Solicitud de excepción interna:

• El consultorio de su médico nos envía una solicitud de PA. También puede presentar una PA por su cuenta (no recomendado) en selecthealth.org/pa o mediante este formulario: https://selecthealth.rxeob.com/patientdashboard_sh/secure/documents_sh/pa_rxselect/general_exception.pdf.

Apelación interna (si se rechaza la PA):

• Formulario: Formulario de apelación
• Teléfono: 844-208-9012
• Fax: 801-442-0762
• Correo electrónico: appeals@imail.org
• Correo postal: P.O. Box 30.192, Salt Lake City, UT 84130-0192

Revisión externa:

• Formulario: Formulario de solicitud de revisión externa
• Teléfono: 844-208-9012
• Fax: 801-442-0762
• Correo postal: P.O. Box 30.192, Salt Lake City, UT 84130-0192

Solicitar una revisión urgente (circunstancias urgentes)

Si esperar una decisión estándar podría dañar gravemente su salud, puede solicitar una revisión urgente.

• Quién puede solicitarla: Usted, su representante autorizado o su médico.
• Cómo solicitarla: Llame al 844-208-9012 e indique que desea solicitar una revisión acelerada debido a circunstancias urgentes. También puede enviar el formulario correspondiente por fax y marcar la solicitud como urgente (el formulario de apelación tiene una casilla de verificación “Solicitar una apelación urgente”).
• ¿Qué sucede a continuación?: Select Health resuelve las solicitudes de excepción urgentes en un plazo de 24 horas. Si ratificamos una denegación, se realiza una revisión externa acelerada por parte de la IRO en un plazo de 24 horas desde que la IRO recibe su solicitud.