Autorización previa

¿Qué es la autorización previa? 

La autorización es la aprobación que usted necesita de nuestra parte para que ciertos servicios estén cubiertos.

Existen diferentes tipos de autorizaciones:

• La autorización previa se realiza antes de que reciba servicios médicos. El proceso puede demorar hasta dos semanas para los miembros de Utah, dos días hábiles para los miembros de Idaho, diez días hábiles para los miembros de Nevada y cinco días hábiles para los miembros de Colorado, aunque pueden aplicarse excepciones para la atención de emergencia.

• Una autorización concurrente, o revisión concurrente, se realiza mientras recibe atención, por ejemplo, si ya está en el hospital. Si solicita más servicios, además de los ya aprobados, nos comunicaremos con su médico y el personal del centro para asegurarnos de que reciba la atención en un entorno adecuado. Ayudaremos a los profesionales del centro a planificar la transición a su hogar o a otro entorno de atención.

• Una autorización posterior al servicio se obtiene después de que se ha proporcionado un servicio. Un ejemplo es la atención de emergencia, cuando no es seguro o razonable esperar la autorización para recibir tratamiento. 
   

¿Cuáles son algunos ejemplos de procedimientos que pueden requerir autorización previa?

Los requisitos de autorización previa pueden variar. En algunos casos, es su responsabilidad autorizar previamente y, en otros casos, su proveedor debe hacerlo. Para obtener más información sobre esto y ver qué servicios requieren autorización previa en su plan, consulte los materiales para miembros o llame a Servicios para Miembros al 800-538-5038. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 9:00 a. m. a 2:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Servicios para Miembros también puede ayudarle si desea solicitar una autorización previa.

Los servicios* que a menudo requieren autorización previa pueden incluir:

• Todas las admisiones en centros, incluidas rehabilitación, atención de transición, enfermería especializada, y todas las hospitalizaciones que no sean por afecciones de urgencia o emergencia
• Todas las admisiones obstétricas que no sean de rutina, hospitalizaciones por maternidad de más de dos días para un parto normal o de más de cuatro días para una cesárea, y los partos fuera del Área de Servicio
• Equipo automatizado de monitoreo de la presión arterial en el hogar (neonatal/pediátrico)
• Todos los servicios obtenidos fuera de los Estados Unidos, a menos que se trate de atención de rutina, una afección de urgencia o una afección de emergencia
• Ciertas imágenes avanzadas, como imágenes por resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC), tomografía por emisión de positrones (TEP) e imágenes cardíacas
• Ciertas pruebas genéticas
• Ciertos tipos de atención médica en el hogar
• Ciertos medicamentos oncológicos médicos
• Ciertas radioterapias
• Ciertos estudios del sueño
• Ciertas ecografías
• Ciertos procedimientos venosos
• Implantes cocleares y dispositivos auditivos osteointegrados
• Monitores continuos de glucosa
• Anestesia dental
• Atención de nivel hospitalario en el hogar
• Cuidados paliativos, atención de enfermería privada
• Histerectomía
• Bombas de insulina
• Reemplazo articular
• Trasplantes de órganos
• Manejo del dolor/servicios clínicos para el dolor
• Cirugías en cuerpos vertebrales, articulaciones vertebrales, discos intervertebrales
• El siguiente equipo médico duradero:
  • i. Presión positiva continua (CPAP) y presión positiva binivel en las vías respiratorias (BiPAP)
  • ii. Prótesis (excepto prótesis oculares)
  • iii. Bomba eléctrica para terapia de presión negativa en heridas (vacío para heridas)
  • iv. Sillas de ruedas motorizadas o personalizadas
  • ov. Equipo médico duradero (DME) con un precio de compra superior a $5,000
• Los siguientes servicios de salud mental/dependencia de sustancias químicas que no son por afecciones de emergencia:
  • i. Hospitalizaciones psiquiátricas/para desintoxicación
  • ii. Tratamiento en el hogar después del tercer día de admisión
  • iii. Tratamiento diurno
  • iv. Hospitalización parcial después de 20 visitas
  • ov. Tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios después de 35 visitas
• Los medicamentos enumerados en selecthealth.org/pharmacy/pharmacy-benefits. También puede solicitar esta lista llamando a Servicios de Farmacia al 800-538-5038.
• Amigdalectomía

* Esta lista de servicios no es exhaustiva.

¿Por qué es importante recibir autorización previa?

Si no obtiene una autorización previa para estos servicios, es posible que se rechacen o se reduzcan sus beneficios.