El monto permitido se refiere al monto máximo que Select Health pagará por un servicio o procedimiento médico específico. Este monto se determina en función de varios factores, incluidos los contratos con proveedores de atención médica, los precios regionales y el tipo de servicio prestado.
La facturación de saldos significa que recibe una factura por un monto que no estaba incluido en sus cargos iniciales de copago o coseguro. Esto suele suceder cuando visita a proveedores o centros fuera de la red, que pueden cobrar más que la cantidad permitida por los servicios.
El coseguro es un acuerdo de participación en los costos en el que usted es responsable de pagar un determinado porcentaje de sus costos médicos totales. Por ejemplo, si su plan de salud tiene una estructura de coseguro 80/20, Select Health cubrirá el 80 % de todos los gastos elegibles. Solo pagará el 20 % restante.
La coordinación de beneficios (COB, por su sigla en inglés) es un proceso utilizado para determinar el orden en el que varias pólizas de seguro pagarán una reclamación cuando una persona está cubierta por más de una póliza. Esta situación a menudo surge en el caso de los dependientes que están cubiertos por los planes de ambos padres o cuando alguien tiene una póliza de seguro primaria y secundaria.
Un copago es una cantidad fija que usted paga al médico, a la farmacia o al centro para cubrir el costo total de los servicios de atención médica. La mayoría de los planes ofrecen copagos más bajos para los médicos de atención primaria y copagos más altos para los proveedores de atención secundaria.
Un deducible de seguro de salud es la cantidad que usted paga de su bolsillo por servicios de atención médica antes de que su plan de seguro comience a pagar su parte. Por ejemplo, si su deducible es de $1000, debe pagar los primeros $1000 de sus gastos médicos. Después de alcanzar su deducible, su seguro comenzará a cubrir una parte de sus costos, que generalmente implican copagos o coseguros para servicios adicionales. Los deducibles variarán según el plan.
Los cargos excesivos se refieren a cualquier monto que supere el monto permitido para un servicio cubierto. Si utiliza un proveedor participante, este no le pedirá que pague este monto (esto se denomina cancelación). Si consulta a un proveedor no participante, usted es responsable de pagar cualquier cargo excesivo.
Cada vez que recibimos y procesamos una reclamación, creamos una explicación de beneficios (EOB, por su sigla en inglés) que explica cuánto pagamos, cuánto es responsable de pagar y más. Puede recibir este estado de cuenta por correo postal o consultarlo en línea o en nuestra aplicación móvil.
Un máximo de gastos de bolsillo (o límite de gastos de bolsillo) es el importe máximo que podría pagar por los servicios de atención médica cada año. El importe que paga por su deducible, coseguro y copagos contribuye a su máximo de gastos de bolsillo. Una vez que se alcance su máximo de gastos de bolsillo, Select Health cubrirá el 100 % del costo de los servicios elegibles durante el resto del año o el período de la póliza.
Algunos servicios requieren la aprobación previa de Select Health. Esta aprobación se denomina autorización previa. Por lo general, los proveedores dentro de la red lo obtienen por usted, pero si consulta a un proveedor fuera de la red, debe obtenerlo usted mismo. Si un servicio requiere autorización previa y no se obtiene, sus beneficios pueden reducirse o denegarse. Para obtener una lista de los servicios que requieren autorización previa, consulte sus materiales para miembros o llame a Servicios para Miembros.
Una prima de seguro es el dinero que paga para mantener activa su póliza de seguro. Puede pagar su prima en línea y configurar el pago automático para ahorrar tiempo en el futuro.
Un médico de atención primaria, también conocido como proveedor de atención primaria, puede ayudar a mantener y proteger su salud. La atención que brinda incluye atención preventiva, como visitas anuales de rutina y vacunas, así como tratamiento para lesiones y enfermedades menores. A medida que su médico obtenga más información sobre sus necesidades de salud, se convertirá en un socio de salud de confianza. Seleccionar un médico de atención primaria es uno de los primeros pasos en su recorrido de atención médica.
Un suscriptor es el titular principal de la cuenta de su plan.