Un deducible de seguro de salud es la cantidad que usted paga de su bolsillo por servicios de atención médica antes de que su plan de seguro comience a pagar su parte. Por ejemplo, si su deducible es de $1000, debe pagar los primeros $1000 de sus gastos médicos. Después de alcanzar su deducible, su seguro comenzará a cubrir una parte de sus costos, que generalmente implican copagos o coseguros para servicios adicionales. Los deducibles variarán según el plan.
Reclamaciones y facturación
Comprender cómo funcionan las reclamaciones y la facturación puede ayudarle a tomar decisiones informadas sobre la atención médica y evitar costos inesperados.
¿Necesita presentar una reclamación?
Si necesita presentar una reclamación para el reembolso, complete un Formulario de reembolso de reclamación. Select Health solo puede reembolsar reclamaciones por servicios, procedimientos y diagnósticos cubiertos, y las reclamaciones deben presentarse en el plazo de un año a partir de la fecha del servicio. Si no está seguro de si su servicio está cubierto, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener ayuda antes de presentar su reclamación.
Comprenda sus gastos de bolsillo
Lo que debe puede verse afectado por el coseguro o copago de su plan. Es probable que sea responsable de al menos parte de su factura si alcanzó su deducible o máximo de gastos de bolsillo.
El coseguro es un acuerdo de participación en los costos en el que usted es responsable de pagar un determinado porcentaje de sus costos médicos totales. Por ejemplo, si su plan de salud tiene una estructura de coseguro 80/20, Select Health cubrirá el 80 % de todos los gastos elegibles. Solo pagará el 20 % restante.
Un copago es una cantidad fija que usted paga al médico, a la farmacia o al centro para cubrir el costo total de los servicios de atención médica. La mayoría de los planes ofrecen copagos más bajos para los médicos de atención primaria y copagos más altos para los proveedores de atención secundaria.
Un máximo de gastos de bolsillo (o límite de gastos de bolsillo) es el importe máximo que podría pagar por los servicios de atención médica cada año. El importe que paga por su deducible, coseguro y copagos contribuye a su máximo de gastos de bolsillo. Una vez que se alcance su máximo de gastos de bolsillo, Select Health cubrirá el 100 % del costo de los servicios elegibles durante el resto del año o el período de la póliza.
¿Todavía tiene preguntas?
Consulte nuestras preguntas frecuentes o llame a Servicios para miembros.
Verificar el estado de una reclamación es fácil a través de su cuenta de miembro o la aplicación móvil Select Health (Android/iOS). Después de iniciar sesión, navegue hasta la página de Reclamaciones desde donde puede ver el estado de su reclamación. Desde aquí, puede ver el estado actual de su reclamación. También puede filtrar reclamaciones por tipo, miembro o fecha.
Hay tres estados que debe conocer:
- En proceso: la reclamación está pendiente. Es posible que se haya enviado hace poco o que estemos recopilando información adicional.
- Procesada: la reclamación se ha procesado correctamente. Cuando se apruebe una reclamación, podrá ver un resumen de los detalles y la Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés).
- Denegada: la reclamación no puede aprobarse como se presentó. Esto puede ocurrir por muchas razones, que incluyen información faltante, reclamaciones o servicios duplicados, el servicio no está cubierto o el límite de tiempo para la presentación ha vencido. Si descubre que se ha denegado una reclamación, comuníquese con uno de nuestros agentes de Servicios para Miembros para obtener más información.
Los ajustes de reclamaciones son cambios en el importe que Select Health ha pagado a un proveedor. Esto puede suceder incluso después de que se haya aprobado o denegado una reclamación. Si se produce un ajuste en una de sus reclamaciones, recibirá una Explicación de beneficios actualizada una vez que la reclamación se haya vuelto a procesar. Durante este tiempo, el estado de la reclamación volverá a “En proceso”.
Cuando usted o su proveedor presentan una reclamación, le enviamos una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) que muestra cómo se procesó su reclamación. Una EOB no es una factura. Le ayuda a comprender cómo se aplicaron los beneficios de su plan a un servicio específico.
Su EOB incluye detalles como:
- La fecha en que recibió la atención
- El importe que facturó su proveedor
- El importe cubierto por su plan
- El importe que pagó Select Health
- Cualquier importe que usted pueda deberle a su proveedor
Cuando reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con cualquier factura o estado de cuenta de su proveedor. Esto puede ayudarle a verificar que los servicios y cargos sean precisos, y a comprender qué monto debe pagar, si corresponde.
La Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés) es un proceso utilizado para determinar el orden en el que varias pólizas de seguro pagarán una reclamación cuando una persona está cubierta por más de una póliza. Esta situación a menudo surge en el caso de los dependientes que están cubiertos por los planes de ambos padres o cuando alguien tiene una póliza de seguro primaria y secundaria.
