Un deducible de seguro de salud es la cantidad que usted paga de su bolsillo por servicios de atención médica antes de que su plan de seguro comience a pagar su parte. Por ejemplo, si su deducible es de $1000, debe pagar los primeros $1000 de sus gastos médicos. Después de alcanzar su deducible, su seguro comenzará a cubrir una parte de sus costos, que generalmente implican copagos o coseguros para servicios adicionales. Los deducibles variarán según el plan.
Comprender las reclamaciones, la facturación y los pagos.
¿Cuánto tiempo lleva procesar una reclamación?
Una vez que se recibe una reclamación de su proveedor, el estado de las reclamaciones se mostrará como “En progreso” en su cuenta en línea de Select Health hasta que se procese. Verificar el estado de una reclamación es fácil a través de su cuenta de miembro o la aplicación móvil Select Health.
Comprender sus gastos de bolsillo.
Lo que debe puede verse afectado por el coseguro o copago de su plan. Es probable que sea responsable de al menos parte de su factura si alcanzó su deducible o máximo de gastos de bolsillo.
El coseguro es un acuerdo de participación en los costos en el que usted es responsable de pagar un determinado porcentaje de sus costos médicos totales. Por ejemplo, si su plan de salud tiene una estructura de coseguro 80/20, Select Health cubrirá el 80 % de todos los gastos elegibles. Solo pagará el 20 % restante.
Un copago es una cantidad fija que usted paga al médico, a la farmacia o al centro para cubrir el costo total de los servicios de atención médica. La mayoría de los planes ofrecen copagos más bajos para los médicos de atención primaria y copagos más altos para los proveedores de atención secundaria.
Un máximo de gastos de bolsillo (o límite de gastos de bolsillo) es el importe máximo que podría pagar por los servicios de atención médica cada año. El importe que paga por su deducible, coseguro y copagos contribuye a su máximo de gastos de bolsillo. Una vez que se alcance su máximo de gastos de bolsillo, Select Health cubrirá el 100 % del costo de los servicios elegibles durante el resto del año o el período de la póliza.
¿Todavía tiene preguntas?
* En casos poco frecuentes, es posible que deba presentar una reclamación usted mismo. También puede optar por presentar una reclamación en lugar de su proveedor. Por lo general, las reclamaciones deben presentarse en el plazo de un año a partir de la fecha de servicio. Puede encontrar el formulario de reembolso de reclamación, con instrucciones adicionales, aquí.
Verificar el estado de una reclamación es fácil a través de su cuenta de miembro o la aplicación móvil Select Health (Android/iOS). Después de iniciar sesión, navegue hasta la página de Reclamaciones desde donde puede ver el estado de su reclamación. Desde aquí, puede ver el estado actual de su reclamación. También puede filtrar reclamaciones por tipo, miembro o fecha.
Hay tres estados que debe conocer:
- En proceso: la reclamación está pendiente. Es posible que se haya enviado hace poco o que estemos recopilando información adicional.
- Procesada: la reclamación se ha procesado correctamente. Cuando se apruebe una reclamación, podrá ver un resumen de los detalles y la explicación de beneficios (EOB, por su sigla en inglés).
- Denegada: la reclamación no puede aprobarse como se presentó. Esto puede ocurrir por muchas razones, que incluyen información faltante, reclamaciones o servicios duplicados, el servicio no está cubierto o el límite de tiempo para la presentación ha vencido. Si descubre que se ha denegado una reclamación, comuníquese con uno de nuestros agentes de Servicios para Miembros para obtener más información.
Los ajustes de reclamaciones son cambios en el importe que Select Health ha pagado a un proveedor. Esto puede suceder incluso después de que se haya aprobado o denegado una reclamación. Si se produce un ajuste en una de sus reclamaciones, recibirá una explicación de beneficios actualizada una vez que la reclamación se haya vuelto a procesar. Durante este tiempo, el estado de la reclamación volverá a “En proceso”.
