Cambio al valor

Después de trabajar en el sector de los seguros de salud desde hace varios años, me he acostumbrado a los diversos cambios —aquellos impulsados por las fuerzas tradicionales del mercado o por la legislación y normativas del gobierno— que influyen en la forma en que se estructuran y proporcionan los productos de seguros, así como en la forma en que se paga a los proveedores por su atención y servicios.

Nuestra misión en Select Health es ayudar a las personas a vivir una vida lo más saludable posible. Para ayudar a cumplir con la misión, centramos nuestros esfuerzos de desarrollo de productos en mejorar la salud y el bienestar de cada miembro al brindarles una cobertura de alto valor que proporcione acceso a atención médica basada en el valor.

EL CAMBIO AL VALOR

Gran parte del sector de los seguros de salud ha estado migrando en los últimos años de un modelo de prestación de cargo por servicio a un modelo de prestación de atención médica de cargo por valor (o atención basada en el valor). El objetivo general de la prestación de atención basada en el valor es mejorar la salud de una población de personas al aumentar el acceso a los servicios preventivos y de bienestar, mejorar la calidad de la prestación de atención y reducir el costo de la prestación de atención.

Modelo de cargo por servicio

Tradicionalmente, la mayoría de las organizaciones de atención médica han utilizado un modelo de cargo por servicio que remunera a los proveedores por cada cita, examen, procedimiento y tratamiento que administran, lo que a veces ha hecho hincapié en la cantidad de atención en lugar de la calidad de la atención. Muchas compañías de seguros y sistemas de prestación de atención médica de todo el país continúan utilizando el modelo de cargo por servicio. Sin embargo, la principal desventaja de este tipo de modelo de atención médica es que los pagos financieros toman como base la prestación de procedimientos y servicios para tratar a personas que ya están enfermas con menos incentivo para mantener a las personas saludables.

Modelo de cargo por valor

Un modelo de prestación de cargo por valor (o atención basada en el valor) cambia los pagos a los proveedores en un esfuerzo por premiar a los proveedores por resultados como la salud y el bienestar del paciente, la calidad de la atención y el servicio, y la satisfacción del paciente/miembro. Este modelo migra de la prestación tradicional de cargo por servicio para incentivar a los miembros a tomar decisiones de estilo de vida saludables y utilizar servicios de alto valor como atención preventiva y exámenes de salud periódicos para la detección e intervención tempranas de enfermedades.

En esencia, este modelo de prestación enfatiza a los proveedores de atención primaria que hacen una gestión eficaz de la salud del paciente y que coordinan la atención con una variedad de proveedores y especialistas para obtener resultados más positivos para el paciente. En lugar de remunerar la cantidad de atención, los pagos basados en el valor están diseñados para incentivar a todas las personas involucradas en la prestación de atención médica a mejorar la salud y el bienestar de los miembros para ayudarlos a evitar la necesidad de atención y servicios costosos.

El modelo de cargo por valor motiva a quienes brindan servicios de atención médica a reevaluar los mejores métodos para brindar atención al paciente y mejorar la forma en que ayudan a sus pacientes.

En el seguro de salud, la atención basada en el valor nos desafía a examinar con frecuencia cómo están diseñados nuestros productos y beneficios. Estamos centrados en ayudar a los miembros a recibir servicios de atención médica de alto valor en el momento y en el entorno adecuados al reducir y eliminar las barreras.

EL ENFOQUE DE ATENCIÓN BASADA EN EL VALOR Y EL DISEÑO DE LOS PRODUCTOS

Adoptar un modelo de cargo por valor nos guía en la estructuración de diversos elementos de nuestros planes para garantizar el acceso a una atención adecuada con proveedores de alta calidad. Con esto en mente, queremos asegurarnos de que nuestros miembros hallen valor en su plan de salud, utilicen sus beneficios y tengan los recursos adecuados disponibles al tomar decisiones relacionadas con la salud y el seguro.

A medida que trabajamos para mejorar el valor de los productos y servicios que brindamos a nuestros miembros, evaluamos meticulosamente varios factores que influyen en la calidad, la asequibilidad y el acceso a los servicios de atención médica:

Pautas federales y estatales

Existen normativas federales y estatales que determinan en gran parte cómo estructuramos nuestros diseños de beneficios, nuestras pólizas de cobertura e incluso cómo fijamos los precios de nuestros productos en el mercado. Cada año, modificamos nuestros productos de acuerdo con estas pautas, lo que nos permite cumplir con las diversas leyes y normativas.

Valor

Tenemos en cuenta las necesidades de nuestros miembros mientras diseñamos nuestros productos. A través de la investigación de los clientes, entendemos mejor las necesidades de nuestros miembros y trabajamos para modificar o ajustar nuestros diseños de beneficios para mejorar la cobertura para miembros actuales y futuros.

Accesibilidad financiera

Reconocemos que las barreras financieras a menudo impiden que los miembros consulten a su médico, resurtan recetas vitales y se realicen los exámenes y tratamientos necesarios que pueden ayudar a prevenir enfermedades y su progresión.

Cuando evaluamos nuestros productos anualmente y buscamos formas de mejorarlos, identificamos oportunidades que pueden reducir o eliminar algunas de las barreras financieras que impiden que los miembros busquen atención, como reducir o eliminar deducibles, copagos o coseguros para la atención y los servicios de alto valor.

Colaboración basada en el valor

El modelo de cargo por valor también afecta la forma en que se estructuran nuestras redes de proveedores. En Select Health, nos asociamos con proveedores orientados a mejorar la salud de sus pacientes y de la comunidad para que podamos trabajar juntos para mantener la asequibilidad y accesibilidad de la atención y los servicios.

Trabajamos en colaboración con nuestros proveedores de la red para alinear nuestras pólizas de cobertura y diseños de beneficios lo más cerca posible con la medicina basada en la evidencia y los protocolos clínicos que utilizan. También nos esforzamos por establecer redes que contengan suficientes proveedores de cada especialidad, para que los miembros puedan acceder a sus proveedores cuando los necesiten.

Conforme continúan cambiando las necesidades de nuestros miembros, el mercado de seguros de salud fluctúa y la prestación de atención médica evoluciona y mejora con el tiempo, evaluamos activamente nuestros productos para asegurarnos de que reflejen estos cambios y ayuden a nuestros miembros a acceder a la atención que necesitan. A pesar de las muchas problemáticas que no podemos controlar, el modelo de prestación de atención médica de cargo por valor coloca a nuestros miembros y sus necesidades en el centro de todas las iniciativas de desarrollo de productos de Select Health.

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