Sus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas

Cuando recibe atención de emergencia o tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido contra la facturación inesperada o la facturación de saldos.

¿Qué es la “facturación de saldos” (a veces denominada “facturación inesperada”)?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos gastos de bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Es posible que tenga otros costos o que tenga que pagar la totalidad de la factura si consulta a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud. “Fuera de la red” describe a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que a los proveedores fuera de la red se les permita facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el importe total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación de saldos”. Es probable que este importe sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y es posible que no se tenga en cuenta para su límite anual de gastos de bolsillo. La “facturación inesperada” es una factura de saldos imprevista. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita a un centro dentro de la red, pero inesperadamente recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red.

Usted está protegido contra la facturación de saldos por:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro puede facturarle es el importe de la participación en los costos dentro de la red de su plan (como copagos y coseguro). No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que podría recibir después de estabilizarse, a menos que otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo por estos servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el importe de la participación en los costos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.

Si recibe otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca estará obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro dentro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de saldos, también tiene las siguientes protecciones:

  • Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
  • Por lo general, su plan de salud debe:
    • Cubrir los servicios de emergencia sin exigir que obtenga la aprobación de los servicios por adelantado (autorización previa).
    • Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
    • Calcular lo que le debe al proveedor o centro (participación en los costos) en función de lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar ese importe en su explicación de beneficios.
    • Tener en cuenta cualquier importe que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de gastos de bolsillo.

Si cree que se le ha facturado incorrectamente, puede llamar al 800-985-3059.

Visite cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la legislación federal.