A principios de 2023, había más de 60 millones de estadounidenses inscritos en Medicare. En algún momento, muchos de esos 60 millones de personas necesitarán autorización previa para algún tipo de visita al médico o receta de medicamentos. Medicare cubre tantos procedimientos que a veces pueden ser confusos: ¿su procedimiento está previamente aprobado o necesitará solicitar aprobación previa? Esta es una guía para principiantes sobre la autorización previa de Medicare y cómo obtener información sobre la cobertura específica de su plan.
¿QUÉ ES LA AUTORIZACIÓN PREVIA DE MEDICARE?
La autorización previa de Medicare es cuando una persona con Medicare (denominada beneficiario de Medicare) tiene que obtener una aprobación para realizarse un determinado procedimiento médico. Por ejemplo, si va a consultar a un especialista, es posible que usted y el especialista deban obtener la autorización previa de Medicare antes de tratarlo para que su seguro cubra el tratamiento. Si no tiene autorización previa o si su solicitud no fue aceptada, probablemente tendrá que pagar el costo total de los servicios usted mismo.
¿POR QUÉ MEDICARE A VECES REQUIERE AUTORIZACIÓN PREVIA?
Existen varios motivos por los que Medicare requiere autorización previa para algunos procedimientos. Una razón importante es priorizar la atención médicamente necesaria. De acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la autorización previa ayuda a asegurarse de que un procedimiento sea necesario antes de aprobarlo, para mantener bajos los costos de Medicare y para garantizar que las personas que necesitan atención de urgencia puedan recibirla. Las autorizaciones previas también “garantizan que se cumplan los requisitos de cobertura, pago y codificación aplicables antes de que se presten los servicios, al tiempo que se asegura el acceso y la calidad de la atención”. Si obtiene autorización previa, también se ahorra el riesgo de someterse a un procedimiento y que su seguro rechace la reclamación.
¿QUÉ TIPOS DE SITUACIONES REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA DE MEDICARE?
Esto puede variar según el plan Medicare que tenga. Sin embargo, algunas situaciones generales en las que es probable que se requiera autorización previa de Medicare serían consultar a un especialista, consultar a un médico fuera de la red, recibir atención que no sea de emergencia en un hospital y obtener recetas para ciertos tipos de medicamentos.
¿CÓMO SÉ SI NECESITO AUTORIZACIÓN PREVIA DE MEDICARE?
En última instancia, la única manera de saber con seguridad es consultar con el proveedor de su plan. Cuando se inscribió en su plan de atención médica, debería haber recibido documentos donde figuran los servicios preaprobados. Puede verificar si la atención médica o el medicamento recetado están mencionados allí. También puede consultar el sitio web de su proveedor. Si no ve su servicio en la lista, es posible que desee llamar y verificar dos veces.
En términos generales, si está cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, rara vez necesita autorización previa. Muchos servicios ya están previamente aprobados. La respuesta exacta depende de su cobertura y de su situación particular, pero algunas excepciones pueden ser prótesis y equipos hospitalarios duraderos.
Sin embargo, las Partes C y D de Medicare requieren autorización previa de Medicare con frecuencia. La Parte C de Medicare, también llamada Medicare Advantage, es cuando una empresa privada recibe la aprobación de Medicare para ofrecer atención. Debido a que la Parte C de Medicare involucra a un tercero, como un centro de enfermería, es probable que el beneficiario tenga que obtener autorización previa. Para la Parte D de Medicare, que es principalmente para productos farmacéuticos, los beneficiarios suelen necesitar autorización previa de Medicare para surtir la receta.
Esta es la lista de procedimientos de Select Health que generalmente requieren autorización previa.
¿CÓMO OBTENGO LA AUTORIZACIÓN PREVIA DE MEDICARE?
Select Health dispone de CareAffiliate®, un portal conveniente para ayudarlo a obtener autorizaciones previas. CareAffiliate ofrece recursos útiles, que incluyen una lista de tipos de solicitudes, una guía para verificar el estado de su solicitud de autorización e instrucciones sobre cómo ver sus cartas de autorización en línea. Esta herramienta lo ayuda a enviar solicitudes de autorización previa más rápido y a mantenerse informado de sus solicitudes. También puede comunicarse con Servicio para Miembros al 800-538-5038 o completar un formulario en Medicare.gov.